Vobvoďák hrdina

Vývoj tohoto oboru začal možná někdy v prehistorii u šamanů, kteří se věnovali bylinkářství,

ranhojičství a usmiřování zlých duchů. Kmen měl vždy jen jednoho šamana, který léčil oči, nohy, rány i zlé duchy. Rozhodně žádný kmen neměl šamana, který by se věnoval jenom kostem, nebo jenom očím, a kdybyste za ním přišli s vyrážkou, řekl by vám: nenene, to musíte za šamanem, který se věnuje onemocněním kůže, ale ten je jen v kmeni za kopcem a čekací termín je 4 měsíce.

Tak jak lidstvo hromadilo znalosti o lidském těle, o látkách na něj působících, o metodách laboratorního a přístrojového vyšetření, nabobtnal obor medicíny řádově do takových rozměrů, že dělba práce a specializace je jediné možné řešení, jak celou tu znalost prakticky převést do reálné a smysluplné péče. Medicína udělala významný pokrok ve všech oborech; zpřesnila se diagnostika, lidstvo vynalezlo škálování onemocnění, přesně vycizelovalo risk a přínos léčby u jednotlivých kohort pacientů a posunulo laťku přežitelnosti u mnohých neléčitelných onemocnění do takové míry, že takto nemocní jedinci už mají téměř stejnou pravděpodobnost dožití jako zdraví jedinci. Například hleďte na antivirotickou léčbu u HIV nebo Hepatitis C: Nyní žijí HIV pozitivní jedinci desítky let, a byť nikdy nebudou zdraví, dožijí se často vysokého věku bez rozvinutí příznaků AIDS. A to tento virus známe z hlediska lidské historie jen krátkou chvíli.

Pokrok postupuje tak závratnou rychlostí, že už i specializované obory se dále štěpí. Představte si třeba chirurgii. Před 50 lety byla jen jedna chirurgie. Pak se začala štěpit na břišní chirurgii a ortopedii, ortopedie pak zase na tradiční ortopedii a úrazovou ortopedii (traumatologii), a nyní už máme i cévní chirurgii, kardiochirurgii, ale i hrudní chirurgii bez kardia, neurochirurgii nebo nově třeba spondylochirurgii. Je skvělé, že máme specialisty, kteří jsou tak dobří a rozumí svému úzkému oboru tak dobře, že má nejlepší výsledky a pacient z toho profituje nejlepším možným dosaženým zdravím. Rádi jsme s kolegy v Lucembursku žertovali a představovali si trochu dystopický svět, kdy ortoped řekne svému pacientovi: „Je mi líto, musím vás poslat ke kolegovi, já se specializuji jen na endoprotézy kolenního kloubu u mužů, a to levou stranu. Pravé koleno u žen dělá kolega ve vedlejším městě.“ Tím ale trend nechci ani kritizovat, ani zesměšňovat, protože s ním v zásadě souhlasím a výsledky jsou nesporně dobré.

V tomto světě překotného pokroku se před zhruba 50 lety začal pomalu upozaďovat obor všeobecného praktického lékařství. Zvláště v období normalizace a socialismu se zažil onen lehce pejorativní pojem  Vobvoďák. Takový zvláštní člověk, pololékař, poloúředník, ničemu moc nerozumí, předepisuje paraleny a ibalginy a většinou bagatelizuje vaše problémy. Chcete-li, aby vám bylo pomoženo, musíte za specialistou a hlavně se obloukem vyhnout vobvoďákovi.

V zásadě kdyby měl trend postupovat dál stejným směrem, asi by obor praktického lékařští vymizel. Nahradil by ho nějaký zdravotnický úředník, který by jen rozdával neschopenky a potvrzení o zdravotním stavu.

Nikdo ale minimálně zpočátku netušil, že systém extrémních specializací s sebou ponese i pár neblahých fenoménů, které jako celek naopak začnou péči o zdraví lidu zhoršovat. Zkusím těch pár fenoménů popsat:

1. Not for me.

Tohle byla věta, kterou s oblibou používali chirurgové v Berlíně, když jsme je coby urgentisté zavolali na emergency k diagnostice léčby akutního břicha. Popravdě, oni tedy spíše říkali: Nichts für uns.

Aneb v češtině: nic pro nás, to není náš problém. A abych to ještě více přeložil: onemocnění nevyžaduje chirurgickou intervenci, je léčitelné konservativně, tedy se léčby může ujmout gastroenterolog nebo interní lékař. Pozoruhodné je, jak jeden specializovaný obor už přestal mít ambici najít odpověď na otázky: Co to je? Jak to léčit? A spokojí se s výrokem: Nic pro nás, díky, naschle.

2. Přehazování knedlíku.

Oblíbený nešvar či kratochvíle přetíženého a hyperspecializovaného systému, který navazuje na fenomén předchozí.Každý odborník jasně ví, jak vypadá jeho pacient, a když se sem tam objeví pacient, který má potíže na hranici dvou nebo více oborů, nebo který není tak snadno zařaditelný (a těch je vlastně 80 %), mají lékaři vždy snahu vyhodnotit oborovou příslušnost tak, aby pacient nespadl k nim.

Nutno podotknout, že tento jev je vždy o to více akcentován tam, kde je zdravotnictví řízené více socialisticky a pacient není klient, který je nositel zisku. Můj strýc, kdysi předseda JZD, s oblibou říkával: Správný předseda vždy úkoly rozdělí tak, aby na něj žádné nezbyly. Vždy, když vidím lékaře, kteří odborně a pečlivě medicínsky vyargumentují, proč by pacienta měl léčit někdo jiný než právě oni sami, na strejdu si vzpomenu.

I tento fenomén je zdrojem našeho insider humoru na emergency: Přijede pacient s polytraumatem, seběhne se team odborníků: Traumatolog, anesteziolog, břišní chirurg, urgentista. A každý pacienta přehodí někomu jinému, protože pacient má přeci také zranění v působnosti toho druhého. Chvíli si ho tak mezi sebou přehazují, všichni už jsou utahaní, a tak najdou řešení: Všimnou si, že pacient má mimo jiné i zánět spojivek! Hurá, takže ho pošlou na oční a jdou se dále věnovat svým „typickým“ pacientům. Čím máme chytřejšího odborníka, tím chytřeji vám vysvětlí, proč pacienta má léčit zrovna jeho kolega.

3. Fenomén zahlcení.

Znáte to asi všichni z vlastní zkušenosti. Kožní lékař vám dá termín až za půl roku. Někdy za rok. To buď budete již zdraví, nebo mrtví. Ve frontě u kožního lékaře stojí stovky lidí a kožař je není schopen uléčit. Ano, zase je to stejné, kde funguje trh, tam se vygeneruje více kožařů. Kde panuje socialismus, tam umírají lidé. Známá aritmetika. Ale i tak, za stávajících podmínek, se dá celkem snadno říci, že 2/3 pacientů jsou u kožního lékaře zbytečně, jde u nich o banální vyrážky, nebo jasnou boreliózu, nebo pásový opar, nebo kožní mykózu; každý trochu lucidní lékař onemocnění pozná a zaléčí za 20 vteřin. Ona třetina lidí, která opravdu odborníka potřebuje, je zředěná v tomto ohromném balíku lidí dožadujících se znalostí nanejvýše specializovaného odborníka a k diagnostice a léčbě se přes tyto balastní pacienty vlastně nedostane.

4. Holistika.

To taky znáte. Tenhle prášek máte od kožního, tenhle od očního, tenhle od neurologa, tenhle od kardiologa, tenhle od chirurga, tamten od ortopeda. Každý odborník skvěle vyřešil svůj úkol a dává to smysl. Akorát v kontextu léčby celého pacienta vznikl koktejl léků, který je pro pacienta smrtící. Každý jednotlivý odborník vidí jen ten svůj segment a nevnímá jiný. A často by vnímat i chtěl, ale nemá dost informací, protože pacienti zapomínají, něco pomotají a dokonce i velmi často lžou.

Kolikrát se mi stalo, že u mne přistál pacient, že mu není dobře, že už byl u tamtoho profesora a pak u docenta a pak u specialisty a pak u pana primáře a je mu stále hůře. Donutím ho přinést všechny zprávy, všechny léky, prostě úplně všechno, co má doma. Pak se zděsím, vysadím mu 2/3 léků, které má, a už za 3 dny mi děkuje, jak je mu najednou dobře a jak jsem mu strašně pomohl.

Všechny tyhle fenomény tedy nakonec ubližují, škodí a někdy i zabíjejí. A navíc, to musím zdůraznit, takto koncipované zdravotnictví i přestává být efektivní a začíná být nepřiměřeně drahé. Proto cca před 15 lety přišel ze západu koncept GATE-KEEPING a začíná se velmi pomalu, velmi nenápadně, ale přece jistě prosazovat ve střední, post- a pre-komunistické Evropě. Princip tohoto gate keepingu je vlastně celkový management léčby pacienta. Lékař první a poslední instance. Lékař, který nikdy nesmí říci „not for me“. Tento lékař vždy řekne: „Always my case.“

Je to lékař, který posuzuje celkový koncept léčby a dopady na zdraví pacienta jako celku. Lékař, který nemá čekací dobu 4 měsíce, ale je pro vás kdykoli k dostižení, alespoň telefonicky, a to okamžitě.

A tento koncept vede ke vzkříšení oboru Všeobecné a praktické lékařství. Dokonce jsem byl svědkem situace, kdy praktický lékař diagnostikoval chirurgické onemocnění, předal ho k operaci svému kamarádovi chirurgovi, a ten ho pozval na asistenci do nemocnice na sál, aby s ním ten tumor odoperoval. Krom toho, že lékař tak získává úžasný vhled do jiného oboru, posiluje to i mezioborovou kolegialitu, osobní vazbu na pacienta a zlepšuje to kvalitu následné péče. Hranice oborů už zase pomalu splývají a černé díry, do kterých nám pacienti padali, se zase postupně vymazávají.

Z ušmudlané zapomenuté děvečky v koutě světnice se stává královna diagnostiky a terapie. Z poloúředníků předepisující ibalginy a dávajících jen razítka se musí vytrénovat skvěle vzdělaní, orientovaní diagnostici s perfektním přehledem ve všech oborech medicíny. Abyste vykovali takové supermany medicíny – a to už pochopili dokonce i natvrdlí levicoví úředníci - musí i motivace a odměna za tak těžkou a zodpovědnou práci adekvátně odrážet pracovní nároky. Musíte do oboru získat nové lidi, musíte po nich chtít neustálé vzdělávání napříč všemi akutními obory, musíte je nutit být neustále k dispozici - a proto je musíte umět zaplatit.

S rostoucí odpovědností musíte těmto lékařům dát i kompetence. Dnes může praktický lékař samostatně provádět i celkem hlubokou diagnostiku. Může posílat pacient na CT, MRT, může provádět SONO, ECHO, Doppler, EKG, Holtera, může ve své ordinací provádět základní laboratorní diagnostiku. Praktický lékař už může vést i složité terapie a kontrolovat jejich průběh, přičemž specialistu má jako kolegu a poradní orgán buď na telefonu, nebo u nás už i na videokonferencích a Whatsapu.

Takový multidisciplinární záběr nemá žádný jiný obor. Kvalitní praktický lékař spojuje všechny specialisty a má přehled o všech lécích. Odborně argumentuje se svými kolegy a začíná být – po období přehlížení - opět velmi uznáván. A co je to nejkrásnější: Lékaři primární péče jsou ti, kteří ve skutečnosti diagnostikují.(Do primární péče se počítá i zubní lékař, gynekolog a dětský lékař, nerad bych tyto obory upozadil a zanedbal, jsou to kolegové, kteří s námi stojí v první linii a jsou na ně kladeny zrovna tak tvrdé nároky.)

Málokdy se vám stane, že špičkový primář, profesor neurochirurgie, diagnostikuje nádor mozku. V realitě je to tak, že pacient přijde s obtížemi k praktickému lékaři, ten ho vyšetří, zjistí neurologické obtíže, odešle ho ke kolegovi neurologovi, nebo někdy dokonce, aby narychlil diagnostiku u pregnantních nálezů, ho rovnou pošle na angio- CT mozku. Aby radiolog mohl podat kontrastní látku, šikovný lékař předem udělá čerstvé laboratoře a vyloučí onemocnění štítné žlázy a ledvin, které by mohly podání kontrastní látky zkomplikovat. Po Angio-CT si radiolog telefonuje s praktickým lékařem, mají nález a na stříbrném podnose společně s pacientem ho posílají na pracoviště, které bude operovat. Dobrý praktický lékař má přehled i o tom, kdo kde co operuje, a pokud možno má ve svém mobilu telefonní čísla na všemožné profesory a primáře v republice.

Takový kvalitní management urychlí celou diagnostiku, protože vše řídí jeden manager a ne pacient, který chaoticky obíhá specialisty dle svého pocitu v bříšku.Pacienta si dlouhé měsíce nepřehazují různí odborníci, než konečně skončí tam, kam celou dobu patřil.

Deprivovaný pacient tak nemusí končit v pařátech různých šarlatánů a léčitelů. Nemusí se pořád někde doprošovat a něco vysvětlovat laickými slovy, protože jeho praktický lékař je něco jako jeho advokát v medicíně: Zvedne telefon a jasnou diagnosou vysvětlí kolegovi, že to je sakra jeho byznys.

Konečné náklady na celý proces takový kvalitní lékař umí zlevnit a pojišťovny si to uvědomují. Aby nám kolegové specialisté a primáři naše pacienty ochotně brali, musí taky cítit, že poté, co dokončí svůj díl práce, zase si pacienta rádi převezmeme zpět do naší péče a kvalitně budeme pokračovat v tom, co se započalo.

Místo toho, abychom pacienta někam vyslali a řekli: „to není náš problém, běžte na neurochirurgii“, zvedneme telefon a řekneme: „Hele, Karle, mám tu pana Nováka, jak jsi ho před půl rokem operoval, stalo se tohle a tamto, chceš kontrolní cétéčko? Chceš čerstvé laborky? Uděláme ambulantní EEG?“ A Karel s úlevou, že mu s tím z velké míry pomůžeme, zase najde rychlejší termín a na pacienta se brzy podívá a doporučí nám, jak postupovat dál.A my zase na oplátku dokážeme říci: „Ale pozor, Karle, má od urologa tenhle lék na prostatu, bude se to prát s tímhle, je nějaká alternativa, nebo se dohodneme s urologem, že ten lék včas vysadíme a pak ho zase nasadíme?“

A pak se stane zázrak, protože zázraky jsou možné a jsou jen funkcí vašeho odhodlání: O takovém praktickém lékaři už profesoři a primářové neřeknou „hloupý vobvoďák“ - ale berou vás jako plnohodnotné kolegy sobě rovné.